關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見

人社部發(fā)〔2011〕63號

各省、自治區(qū)、直轄市、人力資源社會保障廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動保障局：
基本醫(yī)療保險制度建立以來，各地積極探索有效的醫(yī)療保險付費方式，在保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用增長和促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，對完善醫(yī)療保險付費體系提出了更新更高的要求。按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革，現(xiàn)提出如下意見：

一、推進(jìn)付費方式改革的任務(wù)目標(biāo)與基本原則

當(dāng)前推進(jìn)付費方式改革的任務(wù)目標(biāo)是：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費。建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的支付制度。
推進(jìn)付費方式改革必須把握以下基本原則：一是保障基本。要根據(jù)醫(yī)療保險基金規(guī)模，以收定支，科學(xué)合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，保障參保人員的基本醫(yī)療待遇。二是建立機(jī)制。要建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。三是加強(qiáng)管理。要針對不同付費方式特點，完善監(jiān)督考核辦法，在費用控制的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制。四是因地制宜。要從實際出發(fā)，積極探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)經(jīng)驗，完善醫(yī)療保險基金支付辦法。

二、結(jié)合基金預(yù)算管理加強(qiáng)付費總額控制

付費方式改革要以建立和完善基金預(yù)算管理為基礎(chǔ)。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照《國務(wù)院關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號）文件要求，認(rèn)真編制基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算。對基金支出預(yù)算要進(jìn)行細(xì)化，將支出預(yù)算與支付方式相結(jié)合，進(jìn)行支出預(yù)算分解。
要根據(jù)基金收支預(yù)算實行總額控制，探索總額預(yù)付辦法。各地要按照基金支出總額，確定對每一種付費方式的總額控制指標(biāo)，根據(jù)不同定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、類別、特點以及承擔(dān)的服務(wù)量等因素，落實到每一個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及每一結(jié)算周期，并體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議中。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)協(xié)議的規(guī)定，按時足額向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費用。同時，根據(jù)基金能力和結(jié)算周期，明確預(yù)撥定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金的條件和金額。
要將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)與其定點服務(wù)考評結(jié)果掛鉤，在按周期進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的原則實行彈性結(jié)算，作為季度或年度最終結(jié)算的依據(jù)。

三、結(jié)合醫(yī)保制度改革探索相應(yīng)的付費辦法

門診醫(yī)療費用的支付，要結(jié)合居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立，探索實行以按人頭付費為主的付費方式。實行按人頭付費必須明確門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險甲類藥品、一般診療費和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費用的支付。要通過簽訂定點服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包列入定點服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，落實簽約定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責(zé)任。
住院及門診大病醫(yī)療費用的支付，要結(jié)合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付水平的提高，探索實行以按病種付費為主的付費方式。按病種付費可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。同時，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當(dāng)前有重大社會影響的疾病。具體病種由各地根據(jù)實際組織專家論證后確定。有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組（DRGs）付費的辦法。生育保險住院分娩（包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費用，原則上要按病種付費的方式，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。暫不具備實行按人頭或按病種付費的地方，作為過渡方式，可以結(jié)合基金預(yù)算管理，將現(xiàn)行的按項目付費方式改為總額控制下的按平均定額付費方式。
各地在改革中要按照不增加參保人員個人負(fù)擔(dān)的原則，根據(jù)不同的醫(yī)療保險付費方式，適當(dāng)調(diào)整政策，合理確定個人費用分擔(dān)比例。

四、結(jié)合談判機(jī)制科學(xué)合理確定付費標(biāo)準(zhǔn)

付費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在調(diào)查測算的基礎(chǔ)上確定?？梢詫Ω母锴?年定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，了解掌握不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員就醫(yī)分布以及費用支出水平。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)?；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)保基礎(chǔ)付費標(biāo)準(zhǔn)。要以基礎(chǔ)付費標(biāo)準(zhǔn)為參照，通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商，根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)能力以及所承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)量，確定不同類型、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體的付費標(biāo)準(zhǔn)。同時，綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)提供能力、適宜技術(shù)服務(wù)利用、消費價格指數(shù)和醫(yī)藥價格變動等因素，建立付費標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
統(tǒng)籌地區(qū)要遵循公開透明的原則，制定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判的程序和辦法，在實踐中對談判的組織、管理、方式、糾紛處理辦法等方面進(jìn)行積極探索。

五、建立完善醫(yī)療保險費用質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系

要建立健全醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系。要在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控指標(biāo)。應(yīng)明確要求定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行相應(yīng)的出入院標(biāo)準(zhǔn)，確定住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、次均費用、參保人自費項目費用比例以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術(shù)控制標(biāo)準(zhǔn)，并將此納入?yún)f(xié)議，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管，切實保障參保人權(quán)益。
要針對不同付費方式明確監(jiān)管重點環(huán)節(jié)。采取按人頭付費的，重點防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為；采取按病種付費的，重點防范診斷升級、分解住院等行為；采取總額預(yù)付的，重點防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。
要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。通過引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調(diào)查、同行評議等評價方式，完善考核評價辦法。要充分利用信息管理系統(tǒng)，通過完善數(shù)據(jù)采集和加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，查找不同付費方式的風(fēng)險點并設(shè)置閾值，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)控，并總結(jié)風(fēng)險規(guī)律，建立誠信檔案。要將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實際付費掛鉤。

六、統(tǒng)籌規(guī)劃，精心組織，以點帶面推動實施

推動醫(yī)療保險付費方式改革是一個長期的、不斷完善的過程，各地要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，抓好組織工作。在推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革中，要按照有利于提高醫(yī)療保險基金使用效率，有利于調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的積極性，有利于提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，有利于維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益的指導(dǎo)思想，主動改革，敢于創(chuàng)新，針對改革中遇到的新情況、新問題，不斷調(diào)整完善付費政策和辦法。
各省級人力資源社會保障部門要按照本意見要求，在認(rèn)真調(diào)研的基礎(chǔ)上制定本省（區(qū)、市）推進(jìn)付費方式改革總體規(guī)劃。要通過建立重點聯(lián)系城市制度，發(fā)現(xiàn)、培育、樹立典型，通過搭建交流工作平臺，充分發(fā)揮典型城市的示范帶頭作用，以點帶面加強(qiáng)對所轄統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)。
各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要按照?。▍^(qū)、市）的統(tǒng)一部署，制定本地區(qū)推動付費方式改革的工作方案，明確改革目標(biāo)、改革思路以及推進(jìn)步驟。統(tǒng)籌地區(qū)工作方案應(yīng)報送省級人力資源社會保障部門備案。
付費方式改革涉及各方利益的調(diào)整，在改革中要注意維護(hù)政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，妥善處理改革與穩(wěn)定的關(guān)系。要加強(qiáng)與其他部門的溝通協(xié)調(diào)，充分聽取社會各方意見建議，形成改革的合力。遇有重大事項要及時報告。